Jak se ICP diagnostikuje a jak se léčí?
Intrahepatální cholestáza těhotenství (ICP) je druhou nejčastější příčinou žloutenka v těhotenství. To může také být nazýváno cholestáza porodnictví. Stav zahrnuje tvorbu žlučových kyselin v krevním řečišti a kůži, která způsobuje intenzivní svědění. Předpokládá se, že je způsobena kombinací hormonálních, genetických a environmentálních faktorů a obvykle se vyskytuje ve třetím trimestru těhotenství.
Prevalence
Výskyt ICP se v jednotlivých zemích výrazně liší. Ve Spojených státech, ve Švýcarsku a ve Francii se ICP vyskytuje přibližně u 1 ze 100 až 1 z 1000 těhotenství. Je však mnohem častější mezi lidmi některých etnických původů. Celkově u chilské populace je výskyt 16 procent, ale mezi Aracucanos indiány je až 28 procent. Méně časté než v Chile, stav je častější v jižní Asii, v jiných částech Jižní Ameriky a ve skandinávských zemích než ve Spojených státech.
Vzhled
Nejběžnějším příznakem intrahepatální cholestázy těhotenství je svědění, které se obvykle vyskytuje ve třetím trimestru těhotenství. Svědění, které je obvykle těžké a nejhorší v noci, obvykle začíná na dlaních a chodidlech a pak se rozšíří do zbytku těla. Vyrážka ICP je způsobena poškrábáním intenzivně svědící kůže.
Žloutenka, nažloutlá změna barvy kůže a bílých očí se objevuje u 10 až 15 procent žen s onemocněním.
Vyrážka se nejčastěji objevuje dva až čtyři týdny po nástupu svědění. Po porodu se svrbení i žloutenka spontánně vyřeší.
Po tom, co žena vyvinula ICP v jednom těhotenství, je pravděpodobnost, že se v dalším těhotenství vrátí, o 45 až 70 procent.
Související příznaky a příznaky
Kromě závažného svědění mohou příznaky a příznaky intrahepatální cholestázy těhotenství zahrnovat:
- Žloutenka
- Vyrážka v důsledku poškrábání (excoriations)
- Ztráta chuti k jídlu (anorexie)
- Únava
- Světlé a mastné stolice, které plovoucí (steatorrhea)
- Tmavá moč
- Bolest v pravém horním kvadrantu a střední části břicha
- Deprese
- Nevolnost
Příčiny
Intrahepatální cholestáza těhotenství je považována za výsledek kombinace hormonálních, environmentálních a genetických příčin.
Hormonálně jsou vysoká hladina estrogenů spojená s těhotenstvím jednou z důležitých příčin. Intrahepatální cholestáza těhotenství je způsobena poškozením sekrece žlučníku v játrech. Hormony vznikající v těhotenství postihují žlučník (např. Riziko vzniku žlučových kamenů je zvýšeno těhotenstvím.) Funkce žlučníku má působit jako sklad pro žluč, který se produkuje v játrech. Žloutek je zase používán k rozpadu tuků v trávicím traktu. Když je žlučovod zablokován, žlučové kyseliny se zálohují v játrech. Jak se zvyšuje hladina žluče v játrech, přeteče do krevního řečiště. Právě tyto žlučové kyseliny vstupují do krevního oběhu a jsou usazeny v kůži, které způsobují intenzivní svědění. Estrogen interferuje s clearance žluči z jater a progesteron narušuje clearance estrogenu z jater.
Hormonální hladiny, jako je estrogen a progesteron, jsou v těhotenství zhruba 1000krát vyšší než v době, kdy žena není těhotná.
Genetické příčiny hrají roli a onemocnění obvykle probíhá v rodinách. Některé genové mutace jsou také spojeny se zvýšeným rizikem. Přibližně 15% žen s ICP má mutaci (ve skutečnosti několik různých mutací) v adenosin trifosfátové vazné kazetě, podskupina B, člen 4 (ABCB4 / abcb4) gen (také nazývaný multirezistentní protein 3 (MDR3)).
Zdá se, že okolní faktory mají určitou roli, přičemž podmínky jsou v zimě častější a také spojeny s nedostatkem minerálního selénu.
Rizikové faktory
Existuje několik podmínek, které zvyšují riziko rozvoje ICP. Je důležité si uvědomit, že to nejsou nutně příčiny, ale souvisí jen s vyšším rizikem, že se daná podmínka vyskytne. Některé rizikové faktory zahrnují:
- Osobní anamnéza ICP (jak bylo poznamenáno dříve, podmínka se opakuje v následujících těhotenstvích zhruba polovině času)
- Rodinná anamnéza ICP (ženy, které mají matku nebo sestru, která měla ICP, jsou vystaveny většímu riziku vzniku tohoto onemocnění
- Rodinná anamnéza vývoje žlučníku při užívání orální antikoncepce
- Etnické pozadí - Jak bylo poznamenáno výše, stav je mnohem častější v některých částech světa, například v Chile
- Starší věk matky
- Multiparametr (s více dětmi)
- Násobky - ICP je zhruba pětkrát častější v těhotenstvích dvojčat než v jediném těhotenství
- Předchozí anamnéza užívání orální antikoncepce
- Ženy, které mají citlivost na estrogen (např. Ty, u kterých se v minulosti vyskytly problémy s užíváním perorálních kontraceptiv) se jeví jako zvýšené riziko
- ICP je běžnější v zimních měsících
Diagnóza
Diagnóza ICP je obvykle založena na pečlivé anamnéze a fyzickém vyšetření, včetně krevních testů, které ukazují zvýšené hladiny žlučových solí a některých jaterních enzymů (testy jaterních funkcí). Přítomnost svědění bez primární vyrážky také pomáhá potvrdit diagnózu. Biopsie jater nebo ultrazvuk jsou zřídka potřeba pro stanovení diagnózy. Celkově ICP je primárně diagnózou vyloučení (s výjimkou jiných možných příčin žloutenky a svědění během těhotenství.)
Při pohledu na specifické laboratorní testy jsou sérové žlučové kyseliny často větší než 10 (a mohou dosahovat až 40.) Testy funkce jater jsou obvykle výrazně zvýšené. Sérový bilirubin je obvykle zvýšený, ale často méně než pět. Laboratoře mohou také vykazovat zvýšené množství kyseliny cholové, kyseliny chenoeoxycholové a alkalické fosfatázy.
Další příčiny žloutenka v těhotenství
ICP je do značné míry vyloučení z diagnózy - což znamená, že diagnóza je částečně provedena vyloučením dalších možných příčin žloutenky a svědění. Některé stavy, které mohou napodobit některé příznaky ICP, zahrnují:
- Akutní tukové játra těhotenství
- Syndrom HEELP a preeklamptické onemocnění jater
- Jiné kožní nemoci těhotenství (které mohou způsobit vyrážku a svědění, ale ne abnormální jaterní testy nebo žloutenku)
- Žlučové kameny
- Nemoci spojené s těhotenstvím, které se netýkají těhotenství, zahrnují virovou hepatitidu, autoimunní hepatitidu a chronické onemocnění jater.
Komplikace pro matku
Komplikace ICP, s výjimkou svědění, které může být velmi závažné, jsou obvykle pro dítě mnohem méně závažné než u matky. Infekce močových cest jsou častější u žen s ICP než těhotné ženy neovlivněné. Kromě toho může mít nedostatek vitaminu K po prodlouženém průběhu ICP, což může vést k problémům s krvácením.
Komplikace pro dítě
ICP může být velmi závažné pro dítě, což vede k předčasnému porodu a intrauterinní smrti (mrtvě narozené děti). Naštěstí novější léčba matek s ICP a pečlivější sledování dětí způsobila mnohem méně komplikací pro dítě než v minulosti.
Játra zdravého plodu mají omezenou schopnost odstranit žlučové kyseliny z krve. Plod se obvykle musí spoléhat na mateřskou játra, aby tuto funkci vykonal. Zvýšené hladiny mateřské žluče způsobují stres v játrech plodu. Řízení těchto rizik je popsáno níže.
Intrahepatální cholestáza těhotenství zvyšuje riziko výskytu barvení mekoniem během porodu, předčasného porodu a intrauterinní smrti . Ženy s ICP by měly být pečlivě sledovány a vážné zvážení by mělo být věnováno vyvolání práce, jakmile je potvrzena dospělá plodová plodnost.
Léčba
Vzhledem k možným komplikacím u dítěte by léčba ICP měla začít okamžitě po diagnostice onemocnění. Způsoby léčby zahrnují jak ty, které jsou určeny k odstranění žlučových kyselin a podpůrné metody k potlačení příznaků. Kromě toho je nezbytné pečlivé sledování dítěte.
Současná nejlepší léčba a "standard péče" pro intrahepatální cholestázu těhotenství je kyselina ursodeoxycholová nebo UDCA . Tento lék je obvykle zahájen okamžitě a pokračuje po podání. Na rozdíl od předchozích léčby se zdá, že UDCS výrazně zlepšuje výsledky pro matku i dítě s ICP. Není přesné, jak tento lék funguje.
Při použití UDCA se svědění zlepší ve třech ze čtyř žen a může vést k úplnému vymizení tohoto onemocnění až o 25 procent. Vzhledem k tomu, že matky jsou často mnohem více znepokojeny svým dítětem než sami, výsledky s použitím této léčby mohou být uklidňující. Těhotné ženy léčené UDCA mají méně předčasného porodu , děti mají menší pravděpodobnost výskytu syndromu plodu nebo syndromu dechové tísně a je méně pravděpodobné, že budou vyžadovat vstup do jednotky intenzivní péče o novorozence. Děti, jejichž matky byly léčeny UDCA, mají tendenci se později narodit - v pokročilejším gestačním věku než děti, které nemají léčené matky.
Jiné léky, které byly užívány kvůli jejich účinkům na sekreci žlučníku, ačkoli jsou méně účinné, zahrnují S-adenosylmethionin (SAMe) a cholestyramin. Zvláště se zdá, že cholestyramin nemá účinnost a může také zhoršit nízkou hladinu vitaminu K, která se běžně vyskytuje. Vysoké dávky perorálních steroidů, jako je dexamethason, mohou být také možnou léčbou ICP.
Svrbení ICP může být léčeno změkčovadly, antihistaminiky, uklidňujícími lázněmi, primrosovým olejem a anti-svědivými produkty, jako je Sarna. Zde je několik tipů, jak zastavit svědění, ale ti, kteří se nesnášejí s poruchou, by si měli uvědomit, že svědění, které je výsledkem tohoto stavu, není obyčejné svědění. Někteří lidé řekli, že by se mnohem radši vyrovnali s bolestí než tento typ svědění a někteří lidé dokonce měli sebevražedné myšlenky. Pokud se váš milovaný vyrovná s ICP, podpořte ji jakýmkoli způsobem.
Řízení těhotenství
Nejdůležitější částí řízení dítěte, jehož matka má ICP, je plánovat dodávku, jakmile je dokumentována doba zralosti plodových plíců. Historicky se tato doba považovala za 37 týdnů, ale vzhledem k dostupnosti UDCA bylo umožněno těhotenstvím postupovat déle než toto.
Před porodem se doporučuje, aby matky prováděly dvakrát týdně plodové testy bez stresu . Slyšení o riziku mrtvých porodů může být naprosto úzkostné, což způsobuje, že se ženy vyrovnávají se stavem. Naštěstí mohou ujistit jistotu, že úmrtí plodu související s ICP je vzácné před 36 týdny těhotenství.
V některých studiích byl výskyt barvení mekoniem během dodávky zvýšený, takže dodání by mělo probíhat v prostředí, ve kterém má porodník přístup ke všem zásobám, které může potřebovat, aby zabránila aspiraci (udržet dítě vdechnuto mekoniem), což může způsobit syndrom aspirace mekonia.
ICP a hepatitidy C
Vědci si nejsou jisti přesným významem, ale ženy s chronickými infekcemi způsobenými hepatitidou C mají vyšší pravděpodobnost vývoje ICP a u žen, u nichž došlo k ICP, je pravděpodobnější, že budou mít chronickou infekci hepatitidy C. Ti, kteří prožívají ICP, možná chtějí promluvit se svými lékaři o screeningu hepatitidy C.
Život s ICP
Pokud jste byli diagnostikováni s ICP, jste pravděpodobně vystrašení - a to jak pro vlastní potřebu, tak pro vaše dítě. Naštěstí se léčba tohoto stavu dramaticky zlepšila, což snižuje riziko jak pro matku, tak pro dítě. Navíc pečlivé sledování dětí snížilo riziko srdečních komplikací, jako je porod mrtvého dítěte, přičemž studie z roku 2016 nezjistila žádné porodnice mezi skupinou žen, které byly po jejich diagnostice léčeny a pečlivě sledovány.
Léčba také umožňuje zpoždění porodu, dokud dítě nebude mít větší pravděpodobnost zrání až do okamžiku, kdy se nejedná o dýchací potíže.
Přesto mějte na paměti, že jakékoli komplikace těhotenství jsou traumatické. Požádejte o pomoc a přijměte ji. Někteří lidé považují za užitečné přistupovat k skupinám podpory a mluvit s jinými ženami, které s touto chorobou žily. Je to však opatrné, pokud to uděláte. Hodně z nedávných úspěchů a pokroků v léčbě jsou velmi nedávné - a ty, s nimiž můžete mluvit s tím, kdo se s touto chorobou potýkali dokonce před rokem, se mohou setkat s velmi odlišnými výsledky.
Zdroje:
Bacq, T., le Besco, M., Lecuyer, A., Gendrot, C., Potin, J., Andres, C. a A. Aubourg. Ursodeoxycholová kyselinová terapie při intrahepatální cholestázi těhotenství: Výsledky v reálných podmínkách a faktory, které předpovídají reakci na léčbu. Trávicí onemocnění a onemocnění jater . 2016 20. října (Epub před tiskem).
Dixon, P. a C. Williamson. Patofyziologie intrahepatické cholestázy těhotenství. Klinický výzkum v oblasti hepatologie a gastroenterologie . 2016. 40 (2): 141-53.
Kong, X., Kong, Y., Zhang, F., Wang, T. a J. Yan. Vyhodnocení účinnosti a bezpečnosti ursodeoxycholové kyseliny při léčbě intrahepatické cholestázy těhotenství: metaanalýza (studie kompatibilní s Prisma). Medicína (Baltimore) . 2016. 95 (40): e4949.
Tran, T., Ahn, J. a N. Reau. ACG klinické pokyny: jaterní onemocnění a těhotenství. American Journal of Gastroenterology . 2016. 111 (2): 176-94.
Wijarnpreecha, K., Thongprayoon, C., Sanguankeo, A., Upala, S., Ungprasert, P. a W. Cheungprasitporn. Infekce hepatitidy C a intrahepatická cholestáza těhotenství: systematický přehled a metaanalýza. Klinický výzkum v oblasti hepatologie a gastrenologie . 201 16. srpna (Epub před tiskem).